Seen by: 
 
                              
 
CRISIS ASSESSMENT FORM 
Client Name:   
NHI # 
 
 
D.O.B:   
 
DATE: 
 
TIME: 
 
WHERE SEEN:   
Client Address   
Phone No 
 
Mobile: 
 
Gender: 
 
NZ Citizen 
Resident  Yes 
 
Ethnicity: 
 
Marital 
Status: 
 
Working 
 
Diagnosis: 
Referral 
 
Source: 
GP: 
 
Previous MH 
 
MHA 
 
contact: 
status: 
Presenting Issue (including current symptoms): 
 
 
 
 
Mental Health History: 
 
 
Social and Environmental Info (including are there children, is there any evidence of family 
violence): 
 
 
 
 
Alcohol or (Illicit) Drugs, Gambling: 
 
 
Medical History/Allergies: 
 
 
Criminal/Forensic History 
 
Cultural Info: 
 
 
Page 1 of 2 
 

---

Seen by: 
 
                              
 
CRISIS ASSESSMENT FORM 
Client Name:   
NHI # 
 
 
D.O.B:   
 
 
 
Medications: 
 
 
 
MSE: 
 
 
 
Formulation, including risk factors: 
 
 
 
Outcome/Plan: 
 
 
To be seen again:   
 
Other agencies: 
 
Signature: 
 
Phone: 
 
 
 
Page 2 of 2 
 

---