Agnes Owusu
From:
WorkSafe online notifiable event submission <[email address]>
Sent:
Tuesday, 2 November 2021 10:12 am
To:
Healthsafety Notification
Subject:
Notifiable Event Submission
Categories:
Pauline, Scene Clearance
1982
Submission date 
ACT 
11/2/2021 
Submission time 
10:11:17 AM 
What date did the event happen? 
01/11/2021 
INFORMATION 
What time did the event happen? 
3 PM 
notificationType 
OFFICIAL 
incident 
Did the event involve any of the following? 
THE 
None of these 
Notification method 
web form 
UNDER 
Notification Reference ID 
ON‐b44c088f‐d7f0‐4742‐bae1‐7614393608e6 
How did the event happen? 
Staff were working on the top of Dome 2 applying a sealant tape. Noticed smoke coming out of the top of the dome. 
RELEASED 
They used their fire extinguisher on the area they were in, while doing this, s9(2)(a)  leg came into contact with the side 
of the dome which caused a minor burn. Seen by ambulance staff and advised to get it checked to see if any fiber glass 
from the dome was in the injury. I also reported this over the phone at 3.31pm on 1 November 2021. The phone call 
lasted 9 minutes from that time. 
1

---

What is the address where the event happened? 
Shuttle Drive, Bromley, Christchurch, New Zealand 
Describe where at the address the event happened. 
Trickle Filters at the Waste Water Treatment Plant in Christchurch 
What item or substance was directly involved with the incident? 
1982
I don't know 
ACT 
Incident type 
Injury 
Was it an injury or an illness? 
Injury 
Has the scene been preserved? 
INFORMATION 
Yes 
Has your business or organisation begun investigating the event? 
Yes 
Has another government organisation been notified? 
OFFICIAL 
Fire and Emergency New Zealand 
THE 
Did the incident put someone's health and safety seriously at risk? 
Yes 
Your name 
UNDER 
s9(2)(a)  
Your email address 
s9(2)(a) @goleman.co.nz 
Your phone number 
RELEASED 
s9(2)(a)  
Your job title or role 
2

---

Health and Safety Manager 
Legal name 
EXTERIOR BUILDING CARE GOLEMAN LIMITED 
Trading name 
No trading name 
1982
Who should we contact about this notification? 
ACT 
s9(2)(a)  
Email address for the contact person 
s9(2)(a) @goleman.co.nz 
Physical address 
20 Gasson Street, Sydenham, Christchurch 
INFORMATION 
Direct dial phone number for the contact person 
s9(2)(a)  
NZBN 
9429032436549 
OFFICIAL 
Industry 
THE 
Arts, Recreation and Other Services 
Website 
www.goleman.co.nz 
UNDER 
Are there Health & Safety representatives at the workplace? 
Yes 
Have any of them received the NZQA training? 
Yes 
RELEASED 
Postal address 
PO Box 10202 
3

---

How many people were hurt or became sick during the incident? 
1 
Victim 1 
What is their name? 
s9(2)(a)
What is their gender? 
ACT 1982
Male 
What is their phone number? 
s9(2)(a)
What is the person’s relationship to your business or organisation? 
Your employee 
INFORMATION 
What is their job? 
Technician or Trades Worker 
Body Part 
s9(2)(a)
How were they hurt? 
Contact with heat or cold 
How long has the person worked at the business or organisation? 
6 months ‐ a year 
How many hours had they worked before the event happened? 
7 hours 30 minutes 
Have you (or anyone else) called us already about this event? 
Yes 
RELEASED UNDER THE OFFICIAL 
4

---