This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Board meetings and minutes For 2022'.


31 August 2022 
John Luke  
By email: [FYI request #20114 email] 
Tēnā koe John,   
Official information request 
Please find below our response to your official information request relating to the Commission 
Board minutes for 2022.   
Please find enclosed the website Board minutes and agendas from 18 February 2022, 8 April 
2022, 26 and 27 May 2022, along with the agendas for 8 July 2022 and 26 August 2022. 
Some sections of the 26 and 27 May 2022 minutes have been redacted under the Official 
Information Act, section 9 (2 j):  
Withholding the information is necessary to - “enable a Minister of the Crown or any 
public service agency or organisation holding the information to carry on, without 
prejudice or disadvantage, negotiations (including commercial and industrial 
negotiations).”  
The un-redacted minutes will be available on our website in due course, once these sections 
no longer impact upon negotiations.  
Minutes for each meeting are approved at the subsequent meeting. We then endeavour to 
have minutes available on our website within 14 days following Board approval. In accordance 
with this policy, the minutes from 8 July 2022 will be available on our website by 9 September 
2022. The minutes from the 26 August 2022 Board meeting will be approved at the next 
meeting currently scheduled for 14 October 2022 and will be available on our website 14 days 
later.  
If you have any queries, please feel free to contact us at [Health Quality and Safety Commission request email]. If any additional 
factors became known which are relevant to your request, please do not hesitate to contact us 
so that these can be considered.  
Please note that the Commission publishes some of its OIA responses on its website, 
after the response is sent to the requester. The responses published are those that are 
considered to have a high level of public interest. We will not publish your name, 
address or contact details. 

Yours sincerely 

Alana Emery 
OIA Coordinator  
Health Quality & Safety Commission 


 
Board Meeting Agenda 
No. 90 
 
 
  Date: 
18 February 2022 
Time: 
9.00am – 12.25pm 
Location: 
Zoom  
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board Members:  Mena Antonio  
Shenagh Gleisner 
Jenny Parr 
Andrew Connol y 
Tristram Ingham 
Collin Tukuitonga 
Peter Crampton  
Rae Lamb 
In attendance  
Janice Wilson 
Kere Pomare  
Shel ey Hanifan (minutes) 
 
Gillian Bohm  
Bevan Sloan 
Paula Farrand (EA to the Board
Victoria Evans 
Martin Thomas  
Deon York (item 8) 
Fritz Evile 
Stephanie Turner 
Richard Hamblin  
Chris Walsh 
 
 
Guests: 
Morag McDowell – Health and Disability Commissioner 
Rowena Lewis - Chair, Consumer Advisory Group  
Ria Earp – Chair, Te Rōpū  
Rory Matthews – Review Director, Francis Health (item 9) 
Kevin Al an – Engagement Lead, Francis Health (item 9) 
Tuhakia Keepa – Advisor and Iwi Engagement Lead, Francis Health (item 9) 
Apologies: 
Wil Harrison 
Zoom link 
  
Password 
 
Item 
 
Lead 

09.00-09.30 
Board only time 
Dale Bramley 

09.30-09.35 
Board and chief executive time 
Dale Bramley 
 
 
Ria Earp, Rowena Lewis and executive leadership team join 
 
the meeting: 
 
 
Opening karakia and welcome to Fritz Evile 
All 

09.35-09.45 
3.1  Minutes of meeting held on 25/26 November 2021 
Dale Bramley 
3.2  Actions update from 25/26 November 2021 
3.3  Interests register 
3.4  Board activities 

09.45-09.55 
Patient story 
Chris Walsh 

09.55-10.05 
Health and Disability Commissioner update 
Morag McDowell 

10.05-10.20 
Chief executive report  
Janice Wilson 

10.20-10.30 
Finance report 
Bevan Sloan 

10.30-11.00 
Code of Expectations for consumer engagement 
Chris Walsh and 
Deon York 
 
11.00-11.10 
Break 
 

11.10-12.10 
Review of National Mortality Review Function – Presentation by  Kere Pomare and 
Francis Health 
Francis Health 
10 
12.10-12.15 
Mortality Review Committee appointments 
Kere Pomare 

11 
12.15-12.25 
Noting papers: 
Dale Bramley 
11.1  Correspondence 
11.2  Board requests for next agenda 
12 
12.25 
Closing karakia 
All 
 
 
 
Proposed agenda for 8 April 2022 
 
Board only time  
Dale 
Board and chief executive time 
Dale 
Standard business 
Dale 
Health & Disability Commissioner update 
Morag 
Patient story 
Chris 
Chief executive report  
Janice 
Finance report 
Bevan 
Mortality review function – Francis Health final report 
Kere  
Draft Statement of Performance Expectations 2022/23 
Bevan 
Heatlhcare Associated Infections point prevalence survey 
Nikki  
Update on light surveil ance for orthopaedic SSI data collection 
Nikki 
Proposed branding refresh 
Victoria 
Noting papers: 
Dale 
•  Measures Library launch on 30 June 
•  Correspondence 
 


Notes of the 90th meeting of the Health Quality & Safety Commission Board on 18th 
February 2022 held via Zoom. 
 
Members: 
Dr Dale Bramley (Chair), Mena Antonio, Prof Peter Crampton, Shenagh 
Gleisner, Dr Tristram Ingham, Rae Lamb, Dr Jenny Parr. 
 
Staff:  
In attendance: Dr Janice Wilson, Gillian Bohm, Victoria Evans, Fritz Evile, 
Richard Hamblin, Kere Pomare, Hikitia Ropata, Bevan Sloan, Martin 
Thomas, Chris Walsh, Deon York (item 8), Heidi Cannell (item 9), Paula 
Farrand (EA to the Board), Shelley Hanifan (minutes). 
 
Guests: 
Rowena Lewis – Chair, Consumer Advisory Group, Morag McDowell – 
Health and Disability Commissioner, Rory Matthews, Kevin Al an and 
Tuhakia Keepa – Francis Health (item 9). 
 
Apologies: 
Mr Andrew Connolly, Dr Wil Harrison, Dr Collin Tukuitonga, Ria Earp and 
Stephanie Turner. 
 •  The minutes of the previous meeting were approved
•  The actions of the previous meeting were updated and noted
•  The interests register, and special register of interests were updated
•  Members board related activities were noted
•  The Health and Disability Commissioner update was noted
•  A patient story was provided by way of a video. 
•  The chief executive report was noted
•  The financial report and risk register were discussed
 
Key decisions/actions 
 
The board: 
  a)  Agreed: to appoint Dr Jay Ritzema-Carter to the Perioperative Mortality Review 
Committee to 31 December 2022. 
b)  Agreed: to appoint Rob Vigor-Brown to the Perioperative Mortality Review 
Committee to 31 December 2022. 
c)  Noted: that Denis Grennell, who was appointed as a member of the Perinatal and 
Maternal Mortality Review Committee in October 2021, has stepped down from his 
membership, in order to use his specific skil s in a contracting capacity, as Pou 
Tikanga to the commit ee. 
 
Code of expectations for consumer engagement (the Code) 
Chris Walsh provided a brief overview of the broad range of engagement on the Code that 
has taken place to date. Both the Partners in Care team and Ahuahu Kaunuku have been 
leading engagement, to get input and to encourage feedback on the Code. 
 
The board discussed: 
•  the need for operational guidance and case studies. Current information on the Code is 
at a fairly high and generic level and therefore understanding how it can be applied may 
be difficult 
•  the need to understand how success wil  be measured 
•  the need for clear distinction between the Code of Rights and the Code of Expectations 
•  clarity around how the Code wil  be monitored and by whom 
•  the need to provide for, and distinguish between, both the consumer/whānau as the unit 
receiving services, and the representative of a group or network 
 



•  the need for the Code to support the value of both lived experience and expert advisors 
•  where complaints might be directed to for breeches of the Code. 
 
The importance of a legislative framework was highlighted to ensure that responsibility for 
enacting the Code is firmly placed with service providers, and that specific reporting 
requirements are in place. 
 
Review of National Mortality Review Function – Presentation by Francis Health 
Members of the Francis Health team presented their draft review of the National Mortality 
Review Function to the board. 
 
The board raised the following discussion points: 
•  managing time delays for mortality information and contributing to real time action is 
challenging. 
•  we need accessible information for decision makers, that is available quickly. 
•  we need agency engagement, and may need specific ministerial support for this, as 
there are large demands already for cross-agency collaboration. 
•  consumer participation is an area which requires emphasis, and we need to consider 
how consumer groups are engaged with, both within this review and within ongoing 
processes of mortality review. 
•  value for money and the need to scale to resource is one point emphasised by 
stakeholders, and there is also a counter narrative that emphasises growing resource to 
support mortality review to do more. 
•  more thinking is needed around Te Tiriti o Waitangi and how to best enact it, within and 
through mortality review. 
•  more matauranga Māori views and engagement are needed. 
•  there is a need to focus on reducing inequity in mortality rates, and this must be 
prioritised. 
 
Mortality Review Committee appointments 
The board considered two appointments to the Mortality Review Committees and agreed to: 
•  recommended appointments to the Perioperative Mortality Review Commit ee to 31 
December 2022. 
•  The board noted a member of the Perinatal and Maternal Mortality Review Committee, 
has stepped down from his membership, in order to use his specific skil s in a contracting 
capacity, as Pou Tikanga to the commit ee. 
 
 



 
Board Meeting Agenda 
No. 91 
 
 
  Date: 
8 April 2022 
Time: 
9.00am – 12.35pm 
Location: 
Zoom  
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board Members:  Mena Antonio  
Shenagh Gleisner 
Rae Lamb 
Andrew Connol y 
Wil Harrison (until 11am) 
Jenny Parr 
Peter Crampton  
Tristram Ingham 
Collin Tukuitonga 
 
In attendance  
Janice Wilson 
Kere Pomare  
Shel ey Hanifan (minutes) 
 
Gillian Bohm  
Bevan Sloan 
Paula Farrand (EA to the Board)  
Victoria Evans 
Martin Thomas  
Pauline Gul iver (item 6) 
Fritz Evile 
Stephanie Turner 
Heidi Cannell (item 7) 
Richard Hamblin  
Deon York 
 
 
 
Guests: 
Rowena Lewis - Chair, Consumer Advisory Group  
Ria Earp – Chair, Te Rōpū  
Fiona Cram – Chair, Family Violence Death Review Committee (item 6) 
Rory Matthews – Review Director, Francis Health (item 7) 
Kevin Al an – Engagement Lead, Francis Health (item 7) 
Tuhakia Keepa – Advisor and Iwi Engagement Lead, Francis Health (item 7) 
Apologies: 
Chris Walsh, Morag McDowell – Health and Disability Commissioner 
Zoom link 
 
Password 
 
Item 
 
Lead 
 
09.00 
Opening karakia 
All 

09.00 - 09.10 
1.1  Minutes of meeting held on 18 February 2022 
Dale Bramley 
1.2  Actions update from 18 February 2022 
1.3  Interests register 
1.4  Board activities 

09.10 - 09.20 
Patient story 
Deon York 

09.20 - 09.35 
Chief executive report  
Janice Wilson 

09.35 - 09.45 
Finance report 
Bevan Sloan 

09.45 – 10.05 
Draft Statement of Expectations 2022-23 
Bevan Sloan 

10.05 – 10.25 
Family Violence Death Review Committee 7th report ‘Duty of 
Fiona Cram and 
care’ 
Pauline Gul iver 
 
10.25 – 10.35 
Short break 
 

10.35 – 11.35 
Review of National Mortality Review Function for discussion 
Kere Pomare and 
and consideration – Presentation by Francis Health 
Francis Health 

11.35 – 11.45 
Update on code of expectations for consumer engagement 
Deon York 
(verbal update) 

11.45 – 11.55 
Noting papers: 
Dale Bramley 
•  Whānau Māori experiences of major trauma care and 
rehabilitation 
•  Healthcare associated infections point prevalence survey 
•  Measures Library launch  
•  Correspondence 

•  Board requests for next agenda 
 
11.55 – 12.00 
Closing karakia 
All 
10 
12.00 – 12.15 
Board and chief executive time 
Dale Bramley 
11 
12.15 - -12.35 
Board only time 
Dale Bramley 
 
 
 
 
Proposed agenda for 26/ 27 May 2022 
 
Board only time  
Dale 
Board and chief executive time 
Dale 
Standard business 
Dale 
Health & Disability Commissioner update 
Morag 
Patient story 
Chris 
Chief executive report  
Janice 
Finance report 
Bevan 
Risks register 
Bevan 
Code of expectations for consumer engagement 
Chris 
Ko wai mātou – the Commission’s identity 
Steph, Hikitia , 
Huataki, Jim 
Review of National Mortality Review Function for decision on implementation options 
Janice 
Final Statement of Performance Expectations 2022/23 
Bevan 
Update on Te Ao Māori Framework 
Steph 
Measures Library demonstration 
Tony Mottersfield 
Board meet with Te Rōpū (to be confirmed) 
Ria Earp 
Noting papers 
Dale 
•  Update on light surveil ance for orthopaedic SSI data collection 
•  Adverse events thematic analysis 
•  Correspondence 
•  Board requests for next agenda 
 
 


Notes of the 91st meeting of the Health Quality & Safety Commission Board on 8th 
April 2022 held via Zoom. 
 
Members: 
Dr Dale Bramley (Chair), Andrew Connolly, Prof Peter Crampton, Shenagh 
Gleisner, Dr Tristram Ingham, Rae Lamb, Dr Collin Tukuitonga. 
 
Staff:  
In attendance: Dr Janice Wilson, Gillian Bohm, Victoria Evans, Fritz Evile, 
Richard Hamblin, Kere Pomare, Bevan Sloan, Martin Thomas, Stephanie 
Turner, Deon York, Pauline Gulliver (item 6), Paula Farrand (EA to the 
Board), Shelley Hanifan (minutes). 
 
Guests: 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū, Rowena Lewis – Chair, Consumer Advisory 
Group, Fiona Cram – Chair, Family Violence Death Review Committee 
(item 6), Rory Matthews, Kevin Al an and Tuhakia Keepa – Francis Health 
(item 9). 
 
Apologies: 
Mena Antonio, Dr Wil Harrison, Dr Jenny Parr, Chris Walsh, Morag 
McDowell. 
 •  The minutes of the previous meeting were approved
•  The actions of the previous meeting were updated and noted
•  The interests register, and special register of interests were updated
•  Members board related activities were noted
•  A patient story was provided by way of a video. 
•  The chief executive report was noted
•  The financial report and risk register were discussed
 
Key decisions/actions 
 
The board: 
  a)  Agreed: to arrange a strategy session to discuss the Commission’s priorities and 
strategy within the emerging reformed health system. 
b)  Agreed: to the publication of the Family Violence Death Review Commit ee’s 7th 
report ‘Duty of care’, once completed, on the Commission’s website. 
 
Actions 
•  to follow up on the Report: Older Māori and aged residential care in Aotearoa | Ngā 
kaumātua me te mahi tauwhiro i Aotearoa and provide the web statistics to the board. 
•  make a change to the National point prevalence survey of healthcare-associated 
infections report on page 4, from: ‘Ethnicity and gender of patients and referral of 
patients from regional DHBs were not associated with higher HAI rates.’ To: ‘Univariate 
analysis did not show that ethnicity and gender of patients and referral of patients from 
regional DHBs were not associated with higher HAI rates.’ 
•  Fiona Cram and Pauline Gulliver wil  meet with Rowena Lewis, to talk over possible 
changes, with regards to legal power of attorney content in the Family Violence Death 
Review Committee 7th report ‘Duty of care’. 
•  to provide the Family Violence Death Review Commit ee’s 7th report ‘Duty of care’ to the 
Māori Health Authority and Health New Zealand. 
•  to provide Francis Health’s Review of the national morality review function to the Māori 
Health Authority and ask for their views in the development of advice for the board. 
 
 
 



 
Draft Statement of Expectations 2022-23 (SPE) 
Bevan introduced the draft SPE, noting that we have only just received the Letter of 
Expectation (LoE) from the Minister. In the absence of the LoE, staff had developed this draft 
based on our Statement of Intent; previous work; our draft chief executive performance 
goals, and what we expect to be doing over the year. He highlighted that there were no 
surprises in the LoE. 
 
Discussion focused on our work in primary and community care and how we could increase 
our focus and impact, particularly in health equity. Māori and Pacific NGOs are seen as a 
key workforce group that we have not engaged with a lot, although we are starting to do this 
now. There was a call for more focus and a deliverable that supports health quality for 
disabled people. 
 
The draft SPE wil  go to the Ministry of Health for feedback on Monday 11 April, and then wil  
be shaped and returned to the board meeting in May for approval.  
 
Family Violence Death Review Committee 7th report ‘Duty of care’ 
Fiona Cram and Pauline Gulliver were welcomed to the meeting. 
 
The report makes no recommendations, but the goal is to encourage reflective practice, 
engagement, and narrative. There is a strong focus on legal and relational obligations and 
on supporting people and services to walk a different pathway. 
 
The report was well received by the board. They asked about influence, and Fiona talked 
about the influence that the commit ee has had in the past. The committee choose to work 
with those who want to change. 
 
Fiona and Pauline were commended for including a disability discourse; for the powerful 
portrait of whānau after the death of a member; and for pushing for culture change.  It was 
acknowledged that this is a report from the Family Violence Death Review Committee, taken 
from information provided through death reviews, to the Commission, and not to the 
government. 
 
At the conclusion of the session, Peter Crampton provided a mihi to Fiona Cram, 
acknowledging her huge commitment to the work of the Family Violence Death Review 
Commit ee and to the mortality review committees and the Commission. 
 
Review of National Mortality Review Function – Presentation by Francis Health  
Peter Crampton introduced the discussion and welcomed the Francis Health team. He 
reminded those present that this was the second independent review of the mortality review 
function that the Commission has undertaken and was requested by the Minister. The 
secretariat would bring recommendations to the next board meeting for consideration. 
 
Francis Health provided a presentation on their review findings. 
 
The board is responsible for the mortality review function and for reporting to the Minister, on 
this function. However, the history of independent thinking and voice from experts, Māori and 
consumers/whānau about mortality review wil  be important to maintain within the function 
going forward. 
 
The importance of engaging with the new health entities was emphasised and wil  need 
follow up. 
 
 

 



 
Update on code of expectations for consumer engagement 

The Commission received 160 submissions on the code of expectations for consumer 
engagement, including formal submissions from the Māori Health Authority, Health NZ and 
the Health and Disability Commissioner. Submissions closed on 31 March.  
 
High level feedback from the submissions gives us some clear changes, and the next 
version wil  look quite different: 
• 
language wil  become more specific, and action focused (ie, ‘must’ to ‘will’) 
• 
there wil  be a careful balance of general and specific 
• 
there wil  be a removal of reference to direct care 
• 
there wil  be a streamlined complaints process clarified. 
 
Noting papers 
The themes of the Whānau Māori experiences of major trauma care and rehabilitation were 
discussed, and it was noted that these themes of inequity are consistent across health care. 
There were questions raised about what happens with the recommendations, and how 
health services receive them, and if and how they respond. The recommendations go to 
ACC, who fund the trauma programme and who wil  want to see this work influence 
rehabilitation.  
 
General discussion 
The Chair acknowledged the huge amount of work and the perseverance of Commission 
staff through this time of working from home. The extra work being done is impressive, and 
Commission staff were thanked. 
 
 



 
Board Meeting Agenda 
No. 92 
 
 
  Date: 
26 May 2022 
Time: 
12.00pm – 5.25pm 
Location: 
Front & Centre, 69 Tory Street, Wel ington 
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board Members:  Mena Antonio  
Shenagh Gleisner 
Jenny Parr 
Andrew Connol y (zoom) 
Tristram Ingham (zoom) 
Collin Tukuitonga 
Peter Crampton  
Rae Lamb (zoom) 
In attendance  
Janice Wilson 
Kere Pomare  
Shel ey Hanifan (minutes) 
 
Gillian Bohm  
Bevan Sloan 
Paula Farrand (EA to the Board)  
Victoria Evans 
Martin Thomas  
Hitikia Ropata (item 6) 
Fritz Evile 
Stephanie Turner  
Heidi Cannell (item 7) 
Todd Krieble 
Deon York 
 
Guests: 
Morag McDowell – Health and Disability Commissioner (until 4pm) 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū 
Frank Bristol – Acting Chair, Consumer Advisory Group  
Anthony Hil , Chen Palmer (item 7) 
Apologies: 
Wil Harrison, Richard Hamblin, Chris Walsh 
Zoom link 
 
Password 
 
Item 
 
Lead 
 
12.00 
Lunch 
 
 
12.30pm 
Opening karakia 
All 
Welcome and introductions to Todd Krieble and Frank Bristol 

12.30 – 12.40 
1.1  Minutes of meeting held on 8 April 2022 
Rae Lamb 
1.2  Actions update from 8 April 2022 
1.3  Interests register 
1.4  Board activities 

12.40 – 12.50 
Patient story 
Deon York 

12.50 – 13.00 
Health and Disability Commissioner update 
Morag McDowall 

13.00 – 13.10 
Update on code of expectations for consumer engagement  
Deon York 

 
Agenda items 5 & 6 combined 
 

13.10 – 15.30 
Board strategy session introduced by Ko wai tātou – the 
Rae Lamb 
Commission identity (presentation by Hikitia Ropata) 
 
15.30 – 15.45 
Afternoon tea 
 

15.45 – 16.45 
Review of National Mortality Review Function for discussion on  Kere Pomare  
implementation options 
 
16.45 – 16.50 
Closing karakia 
 

16.50 – 17.05 
Board and chief executive time 
Dale Bramley 

17.05 – 17.25 
Board only time 
Dale Bramley 
 
18.00 
Board dinner at Hot Sauce, 90 Cable Street, Wellington 
Dale, Shenagh, Rae, 
Jenny, Collin & Janice 


 
Board Meeting Agenda 
No. 92 
 
 
 Date: 
27 May 2022 
Time: 
9.00am – 12.10pm 
Location: 
Front & Centre, 69 Tory Street, Wel ington 
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board Members:  Peter Crampton  
Tristram Ingham (zoom) 
Jenny Parr 
Shenagh Gleisner 
Rae Lamb (zoom) 
 
In attendance  
Janice Wilson 
Kere Pomare  
Shel ey Hanifan (minutes) 
 
Gillian Bohm  
Bevan Sloan 
Paula Farrand (EA to the Board
Victoria Evans 
Martin Thomas  
Tony Mottershead (item 14) 
Fritz Evile 
Stephanie Turner  
Carl Shuker (item 17) 
Todd Krieble 
Deon York 
Guests: 
Frank Bristol – Acting Chair, Consumer Advisory Group  
Ria Earp – Chair, Te Rōpū  
Members of Te Rōpū (item 16) 
Apologies: 
Mena Antonio, Andrew Connolly, Wil Harrison, Col in Tukuitonga, Morag McDowell, Richard 
Hamblin, Chris Walsh. 
Zoom link 
 
Password 
 
 
Item 
 
Lead 
 
09.00 
Opening karakia 
All 
10 
09.00 – 09.15  Recap on strategy session 
Dale Bramley 
11 
09.15 – 09.30  Chief executive report  
Janice Wilson 
12 
09.30 – 09.40  Finance report 
Bevan Sloan 
13 
09.40 – 10.00  Final Statement of Expectations 2022/23 
Bevan Sloan 
14 
10.00 – 10.20  Measures library demonstration 
Tony Mottershead 
 
10.20 – 10.35  Morning tea 
 
15 
10.35 – 10.55  Te Ao Māori Framework 
Steph Turner 
16 
10.55 – 11.40  Board meet with Te Rōpū 
Ria Earp 
17 
11.40 – 12.00  Covid Window 2 
Carl Shuker 
18 
12.00 - 12.10  Noting papers: 
Dale Bramley 
18.1  Update on light surveil ance for orthopaedic SSI data 
collection 
18.2  Te Pou: An indigenous framework to evaluate the 
inclusion of family voice in family violence homicide 
reviews 
18.3  Adverse events thematic analysis 
18.4  Quarter 3 report 
18.5  ‘Real time monitoring’ briefing to the Minister 
18.6  Correspondence 
18.7  Board requests for next agenda 
 
12.10 
Closing karakia 
All 
 
 

Proposed agenda for 8 July 2022 
 
Board only time  
Dale 
Board and chief executive time 
Dale 
Standard business 
Dale 
Health & Disability Commissioner update 
Morag 
Patient story 
Chris 
Chief executive report  
Janice 
Finance report 
Bevan 
Risk register 
Bevan 
Draft adverse events policy 
Caroline 
Covid Window 2 
Carl 
Noting papers 
Dale 
•  Correspondence 
•  Board requests for next agenda 
 
 


 
Notes of the 92nd meeting of the Health Quality & Safety Commission Board on 26th 

and 27th May 2022 held at Front & Centre, 69 Tory Street, Wellington. 
 
26th May 2022 
 
Members: 
Dr Dale Bramley (Chair), Mena Antonio, Andrew Connolly, Prof Peter 
Crampton, Shenagh Gleisner, Dr Tristram Ingham, Dr Jenny Parr, Rae 
Lamb, Dr Collin Tukuitonga. 
 
Staff:  
In attendance: Dr Janice Wilson, Gillian Bohm, Victoria Evans, Fritz Evile, 
Todd Krieble, Kere Pomare, Bevan Sloan, Martin Thomas, Stephanie 
Turner, Deon York, Huataki Whareaitu (opening), Jim Wiki, Heidi Cannell, 
Paula Farrand (EA to the Board), Shelley Hanifan (minutes). 
 
Guests: 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū, Frank Bristol – Acting Chair, Consumer 
Advisory Group, Morag McDowell – Health and Disability Commissioner, 
Rory Matthews, Kevin Al an and Tuhakia Keepa – Francis Health. 
 
Apologies: 
Dr Wil Harrison, Richard Hamblin, Chris Walsh. 
 
•  The minutes of the previous meeting were approved
•  The actions of the previous meeting were updated and noted
•  The interests register, and special register of interests were updated
•  Members board related activities were noted
•  A patient story was provided by way of a video. 
•  The Health and Disability Commissioner update was noted
•  The chief executive report was noted
•  The financial report and risk register were discussed
 
Key decisions/actions 
 
The board:
 
National Mortality Review Function   
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actions: 
 
•  Staff to develop a strategy update paper for the board to consider at the next board 
meeting. 
 



 
Update on code of expectations for consumer engagement 
The code of expectations for consumer engagement is currently with Crown Law, before 
going to the Minister. Advice for agencies and organisations on how the code wil  be used is 
to be published immediately, on approval by the Minister. 
•  Frank Bristol highlighted that he was excited to see the progress that had been made in 
this area, and what an achievement this code wil  be.  
•  Morag McDowell noted that Office of the Health and Disability Commissioner (HDC) 
concerns had been addressed by the focus shift to organisational engagement. 
 
Board strategy session introduced by Ko wai tātou – the Commission identity  
Rae welcomed Jim Wiki of the Commission’s Ahuahu Kaunuku to the strategy session.  
Jim presented on Pūrākau (transformation), te ao hurhuri (the changing world), and talked 
about the change the Commission has been working to implement, to become a truly Te 
Tiriti O Waitangi based organisation in which tangata whenua and tangata te Tiriti 
worldviews equally shape our identity. 
 
He noted that we want to create an authentic organisational identity that: 
 
•  is recognisable and known by the health sector, whānau, consumers and communities  
•  reflects our desired behaviours and culture as an organisation, as articulated in our 
Statement of Intent (SOI) 2020–24 
•  reflects that we embrace inclusive, holistic, strengths-based hauora. 
 
Jim finished with questions for the board. How do we, as a Te Tiriti partnership organisation 
working in the reformed health system, build an identity that: 
•  meets the expectations we have set for ourselves  
•  is highly recognisable, holds meaning and has credibility among whānau, consumers, 
communities and the sector  
•  enhances our reputation as a sector leader of quality and safety? 
 
Rae thanked Jim for his presentation to set the scene, and for introducing the session so 
well.  
 
Rae followed with a presentation reminder to the board of the key points in our SOI, and the 
key organisational roles already agreed by the Minister. She posed four questions for 
consideration: 
 
1) 
How should we act in the new system? For instance, should we be assertive with 
information and advice, and respond proactively to quality concerns?  
2) 
How can we best engage with the new entities, national and local, from day one and 
beyond?  
3) 
What are the key risks and how do we manage them? 
4) 
What could we stop or do less of to free up capacity within the Commission if 
necessary?  
 
 



The board broke into groups to discuss the answers to the questions. Feedback was 
collected and staff wil  use these to develop a strategy paper for the next board meeting. 
 
Review of National Mortality Review Function – Presentation by Francis Health  
   
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Next steps involve a briefing to the Minister, which would include the Māori Health Authority 
and Health New Zealand views. 
 
Noting papers 

There were no comments or feedback on the noting papers. 
 
 
 



27 May 2022 
 
Members: 
Dr Dale Bramley (Chair), Prof Peter Crampton, Shenagh Gleisner, Dr 
Tristram Ingham, Dr Jenny Parr, Rae Lamb. 
 
Staff:  
In attendance: Dr Janice Wilson, Gil ian Bohm, Victoria Evans, Fritz Evile, 
Todd Krieble, Kere Pomare, Bevan Sloan, Martin Thomas, Stephanie 
Turner, Deon York, Tony Mottershead, Carl Shuker, Paula Farrand (EA to 
the Board), Shelley Hanifan (minutes). 
 
Guests: 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū, Frank Bristol – Acting Chair, Consumer 
Advisory Group, members of Te Rōpū.. 
 
Apologies: 
Mena Antonio, Andrew Connolly, Dr Wil Harrison, Dr Collin Tukuitonga, 
Morag McDowell, Richard Hamblin, Chris Walsh. 
 
Key decisions/actions 
 
The board: 

 
a) 
Agreed: to the publication of the Statement of Performance Expectations 2022/23. 
 
Final Statement of Expectations 2022/23 
Bevan Sloan introduced the final draft Statement of Expectations 2022/23 (SPE) and 
requested any feedback. 
 
Jenny and Shenagh had provided specific feedback on behalf of the board, and they noted 
that there had been positive progress in updating the SPE, as a result of their feedback. 
They had noted that there were a number of surveys that were being used across the SPE 
measures and asked that these be provided to the board, so the board could understand 
how these are being used for improvement. 
 
It was noted that the correct term ‘disabled people,’ should be used consistently through the 
SPE. 
 
Increasing capability in measures for disabled people was discussed, and the importance of 
ensuring that patient experience and outcome surveys include relevant questions was 
highlighted. 
 
Measures Library demonstration 
Tony Mottershead presented the measures library. The measures library will be a 
centralized information resource with up-to-date data, visualisations and narratives, to 
support how to understand and use measures for quality improvement. The measures library 
wil  launch on 1 July with a focus on the priority Health System Indicators and six HQSC 
atlas domains. The intent is to undertake quarterly updates to introduce new measure 
categories and functions to ensure relevant information is delivered with high quality user 
 



experience. Staff wil  be working over the next 12 months to develop an approach to 
integrate the curation and management of the library into Commission BAU. 
 
The measures library was well received by the board and resulted in discussion in a range of 
areas. 
•  The future applicability of the library as the system changes was discussed. If boundaries 
stay consistent, then the library wil  continue to work well. If boundaries change 
significantly, rework wil  be required. 
•  In terms of disabilities measures, in some areas these are possible and in others, there 
are limitations on the basis of cell size. 
•  Currently 95% of the measures are hospital based and the need to broaden our focus to 
include primary care was emphasised. 
•  The need to carefully plan how we develop the library and to be thoughtful about what 
measures we include to support the new system and new ways of operating wil  be 
important. 
•  Ahuahu Kaunuku and the measures library team are working together to include whānau 
ora measures. 
•  The importance of the narrative that sits alongside the measures was also emphasised. 
•  The workforce requirements to support the measures library on an ongoing basis was 
asked about. More work is needed to understand the ongoing requirements for supporting 
this important resource.  
 
Te Ao Māori Framework 
Stephanie reported that this work is progressing well, and engagement is continuing. The 
learning from the pilots and engagement has been useful for informing the work. Feedback 
has suggested that the work is considered valuable.  
 
There are a range of tools that are currently being developed, including Ao Mai Te Rā, the 
Ministry’s anti-racism work. These tools wil  provide support for each other and for the 
change we want to see. Commission staff are working closely with the Ministry on the suite 
of work. 
 
Ria Earp pointed out that Māori are passionate about the reforms and the change sought. 
The Te Ao Māori Framework needs to be positioned within the wider suite of work that is 
occurring to support system change. Presenting the tool as a draft, rather than a completed 
tool is useful, in terms of this positioning. 
 
The opportunity for the Commission to take a more active role in supporting the system 
change to embed Te Tiriti o Waitangi was discussed. One way to do this is to consider what 
is missing from the suite of tools in development, and to look at what we can help with. 
Stephanie emphasized that accountability tools that sit alongside frameworks and principles 
wil  be important. We need to be able to use the levers that are available, so that the change 
becomes a ‘must do,’ not a ‘nice to do.’ 
 
Jenny Parr and Peter Crampton offered to work with the Commission team to facilitate 
potential sites to trial the framework. 
 
 
 
 



Board meeting with Te Rōpū 
Marama Parore joined the meeting via zoom, and Ria and Marama provided an update from 
Te Rōpū. 
 
Te Rōpū has had several key members resign recently and are actively looking for new 
members. There is a list of potential members, who wil  be approached one by one.  
 
There is huge demand for Māori expertise in the reformed system and Māori are under 
enormous pressure in the sector. With close to 80% turn-over in Te Rōpū, and the wider 
context of huge demand, risks and mitigations were discussed.  
•  It wil  be important to ensure that Te Rōpū can maintain a strategic view, rather than an 
operational one. 
•  Taking the opportunity for a name change, was also considered important. 
•  Thinking about how to better draw on and use the advice and expertise of those on Te 
Rōpū wil  also be important. 
 
Covid Window 2 
Carl Shuker was welcomed to the meeting and provided an overview of progress on Window 
2. Window 2 continues and extends Window 1’s analyses mostly up to March 2022, where 
national datasets just released finish. It also adds new areas of analysis: mental health and 
workforce impacts, and further patience experience survey data with a focus on mental 
health and disability, as recommended by ELT, sector and Board consultation. 
 
The focus remains on the secondary impacts of the pandemic on the healthcare system, 
rather than focusing on vaccinations or direct COVID-19 impacts like COVID-19-related 
deaths. This is in line with Window 1. 
 
Carl noted the fast-paced work occurring in the development of the COVID Window 2. Staff 
are dealing with almost live data and work is happening rapidly. Analysis requires expert 
advice and engagement, so that interpretation is solid. Working in partnership with relevant 
experts can give us and our readers confidence in what we share. Staff have just received a 
large amount of data on workforce, which we are working through.  
 
The Board emphasized the need for the Commission to be able to tell the improvement story 
that needs to be told, without limitation.  
 
The work occurring in the quality of care for disabled people was discussed. The 
Commission has a ‘gold mine’ of data that can be used for change. The possibility of 
partnering with academics and others who could use this data to support change, was 
discussed. 
 
The need to also emphasize the positive, alongside the challenges presented by COVID to 
the system, was highlighted. 
 
General discussion 
Dale Bramley thanked Janice and Commission staff, acknowledging the efforts that 
everyone has made over recent months, during difficult times. He also thanked the board for 
coming together face-to-face, for those able to. 
 



 
Board Meeting Agenda 
No. 93 
 
 
  Date: 
8 July 2022 
Time: 
10.00am – 2.45pm 
Location: 
Front & Centre, 69 Tory Street, Wel ington (Te Aro Room) 
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board members:  Peter Crampton  
Tristram Ingham (zoom) 
 
Shenagh Gleisoner (zoom)  Rae Lamb 
Wil Harrison (zoom) 
Jenny Parr 
 
In attendance: 
Janice Wilson 
Kere Pomare  
Deon York (items 10-14) 
 
Gillian Bohm  
Bevan Sloan (zoom) 
Shel ey Hanifan (minutes) 
Victoria Evans 
Martin Thomas (zoom) 
Paula Farrand (EA to the Board)  
Fritz Evile 
Stephanie Turner 
Simona D’Silva (item 10) 
Richard Hamblin (zoom) 
Chris Walsh 
Carl Shuker (item 12) 
 
 
Guests: 
Morag McDowell – Health and Disability Commissioner (zoom) 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū 
Frank Bristol – Acting Chair, Consumer Advisory Group  
Apologies: 
Mena Antonio, Andrew Connolly, Col in Tukuitonga. 
Zoom link: 
 
Password: 
 
Item 
 
Lead 
 
09.45 
Morning tea on arrival 
 

10.00-10.30 
Board only time 
Dale Bramley 

10.30-11.00 
Board and chief executive time 
Dale Bramley 
 
11.00 
Executive leadership team, Morag, Ria and Frank join the 
 
meeting 
 
11.05 
Opening karakia 
All 

11.05 – 11.15 
3.1  Minutes of meeting held on 26-27 May 2022 
Dale Bramley 
3.2  Actions update from 26-27 May 2022 
3.3  Interests register 
3.4  Board activities 

11.15 – 11.35 
Patient story 
Chris Walsh 

11.35 – 11.45 
Health and disability commissioner update 
Morag McDowall 

11.45 – 12.05 
Chief executive report  
Janice Wilson 

12.05 – 12.15 
Finance report 
Bevan Sloan 

12.15 – 12.25 
Revised delegation policy 
Bevan Sloan 

12.25 – 12.35 
Risk register 
Bevan Sloan 
 
12.35 – 13.15 
Acknowledgement to Chris Walsh 
 
Lunch 
10 
13.15 – 13.30 
Commission’s recommendation function in the Pae Ora 
Janice Wilson 
(Healthy Futures) Act 2022 
11 
13.30 – 14.00 
Update on board strategy 
Janice Wilson 


 
12 
14.00 – 14.20  Update on COVID Window Part 2 
Carl Shuker 
13 
14.20 - 14.35  Ministerial briefing – National mortality review function 
Kere Pomare 
14 
14.35 - 14.45  Noting papers: 
Dale Bramley 
 
Consumer Advisory Group environmental scanning 
 
Correspondence 
 
Board requests for next agenda 
 
14.45 
Closing karakia 
All 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Proposed agenda for 26 August 2022 
 
Board only time  
Dale 
Board and chief executive time 
Dale 
Standard business 
Dale 
Health & disability commissioner update 
Morag 
Patient story 
Deon 
Chief executive report  
Janice 
Finance report 
Bevan 
Commission identity 
Hikitia 
Draft annual report 
Bevan 
Draft adverse events policy 
Caroline 
Whānau voice 
Hikitia/Jim 
Update on National mortality review function 
Kere 
Noting papers 
Dale 
•  Consumer advisory group environmental scan 
•  Correspondence 
•  Board requests for next agenda 
 
 


 
Board Meeting Agenda 
No. 94 
 
 
  Date: 
26 August 2022 
Time: 
08.30am – 12.00pm 
Location: 
Front & Centre, 69 Tory Street, Wel ington (Te Aro Room) 
Chair: 
Dr Dale Bramley  
Board members: 
Andrew Connol y (zoom) 
Shenagh Gleisner  
Rae Lamb 
Peter Crampton (zoom) 
Tristram Ingham (zoom) 
Jenny Parr 
In attendance: 
Janice Wilson 
Bevan Sloan (zoom) 
Paula Farrand (EA to the Board)  
 
Victoria Evans 
Martin Thomas  
Jocasta Whittingham (item 9) 
Fritz Evile 
Stephanie Turner 
Jim Wiki (item 9) 
Richard Hamblin  
Deon York 
Caroline Tilah (item 10) 
Kere Pomare  
Shel ey Hanifan (minutes) 
Glen Mitchell (item 10) 
Guests: 
Morag McDowell – Health and Disability Commissioner 
Ria Earp – Chair, Te Rōpū 
Russ Aiton – Chair, Consumer Advisory Group  
Apologies: 
Mena Antonio, Wil Harrison, Collin Tukuitonga, Gil ian Bohm. 
Zoom link: 
 
Password: 
 
Item 
 
Lead 
 
8.15 
Tea and coffee on arrival 
 

08.30 – 08.40 
Board only time 
Dale Bramley 

08.40 – 08.50 
Board and chief executive time 
Dale Bramley 
 
08.50-08.55 
Executive leadership team, Morag, Ria and Russ join the 
 
meeting 
 
08.55-09.00 
Opening karakia 
All 
Welcome to Russ and Deon 

09.00 – 09.10 
3.1  Minutes of meeting held on 8 July 2022 
Dale Bramley 
3.2  Actions update from 8 July 2022 
3.3  Interests register 
3.4  Board activities 

09.10 – 09.20 
Patient story 
Deon York 

09.20 – 09.30 
Health and disability commissioner update 
Morag McDowall 

09.30 – 09.50 
Chief executive report  
Janice Wilson 

09.50 – 10.00 
Finance report 
Bevan Sloan 

10.00 – 10.20 
Risk discussion 
Bevan Sloan 
 
10.20 – 10.40 
Morning tea 
 

10.40 – 11.00 
Ko wai tātau – the Commission’s identity 
Victoria Evans, Jocasta 
Whittingham, Jim Wiki 
10 
11.00 – 11.30 
Draft national adverse events policy 
Caroline Tilah & Glen 
Mitchell 


 
11 
11.30 – 11.45  Refreshing Te Rōpū membership 
Ria Earp 
12 
11.45 – 11.55  Noting papers: 
Dale Bramley 
 
Consumer Advisory Group environmental scanning 
 
Correspondence 
 
Board requests for next agenda 
 
11.55 
Closing karakia 
All 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Proposed agenda for 14 October 2022 
 
Board only time  
Dale 
Board and chief executive time 
Dale 
Standard business 
Dale 
Health & disability commissioner update 
Morag 
Patient story 
Deon 
Chief executive report  
Janice 
Finance report 
Bevan 
Draft annual report 
Bevan 
Joint work programme between Te Aka Whai Ora and Ahuahu Kaunuku 
Hikitia / Jim 
How to make effective recommendations (our function in the Pae Ora Act 2022) 
Shelley / Simona 
Update on National mortality review function 
Kere 
Noting papers 
Dale 
•  Consumer advisory group environmental scan 
•  Correspondence 
•  Board requests for next agenda 
 

Document Outline