Download original attachment
(PDF file)
This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Mental Health Treatment Plans'.
Testing, E-P-A-C 
DOB: 09/06/1990  NHI: ZZZ0059 
Form Num 620
Template Last Modified 19/03/2019
Version 10
Mental Health Services
Regional Collaborative Recovery
Counties Manukau
Testing, E-P-A-C DOB:09/06/1990 NHI:ZZZ0059
Aims of this plan
Care Team and 
Understanding of current 
What contributes to me 
Preferred support people
issues and concerns
becoming unwell 
Collaborative Care Plan
Crisis plan / Risk management plan / Distress 
View All
support plan / Advanced care plan
1982
z Print Crisis plan / Risk management plan / Distress support plan / Advanced care plan 
z Print Collaborative plan
Act 
Date Of Initial Plan Form initiated by
04/12/2023
Paula Nes
Date Reviewed
Recorded by
Show Prompts
Hide Prompts
Information 
The aim of this plan is to capture relevant information that has been discussed, which focuses on 
factors that enhance recovery, provide potential strategies and solutions in the form of a practical 
plan
About me: (Values, lifestyle, the ethnic, cultural and community groups the service user identifies with, their 
strengths, social and occupational roles)
Official 
My goals: (The ambitions, aims, desires and vision for the service user and the steps needed to achieve 
these)
The 
Care team and preferred support people. (Include people who are currently involved in providing 
support including the clinical team)
Support person / Name
Contact Details / Phone number
Type of support person 
Select Support Person

under 
Add
Name
Contact
Type of support
Released 
People I DO NOT want involved in my care
Name of person
Contact Details / Phone number
Relationship
Add
Name
Contact
Relationship
Printed on: 04/12/2023 12:53
Testing, E-P-A-C - NHI:ZZZ0059
Page 1 of 4
Understanding of current mental wellbeing needs and concerns
Mental health, mental wellbeing needs and what matters to the service user. (Include the main things the 
service user is concerned about or wishes to focus on and include any concerns raised by the clinical team)
Diagnosis and understanding of this. (Include awareness of a diagnosis being made, by whom and when 
this was made? Whether the service user agrees with the diagnosis and what it means to them?) 
Treatment and care preferences (Treatments and interventions used or tried previously. How useful, effective 
or ineffective these have been, what they would like to try again and what the clinical or support team 
recommends)
Medication treatment and understanding of options available including medicines adherence support
(Include any known allergies, any medication preferences and what the clinical team recommends and why)
1982
Safety and risk concerns (Include safety or risk concerns the service user has and those identified by their 
support people including members of the clinical team. Include also what these are based on and any 
Act 
protective factors or strategies that can be used to diminish risk factors)
Social, occupational, cultural / spiritual circumstances and needs (Include the resilience, capabilities and 
any concerns identified by the service user or by clinical or cultural team members which could support or 
impact on service user recovery)
Physical, medical, alcohol / drug concerns or needs (Include physical health, allergies, psychological 
needs, drug / alcohol / gambling or other addictions issues.  Note problematic substance use. If substances 
Information 
have been used recently, consider possible withdrawal symptoms if admission is planned and treat adequately)
Children or dependants needs or concerns (Include strengths, capabilities and any support requirements if 
the service user is a parent or caregiver for children aged 0-19 or the main caregiver for any other dependents)
Official 
Mental Health Act status
The 
Legal or Mental Health Act issues and concerns(Include the service user's view of MH Act status and use of 
act with regards to care)
under 
HoNOS / HoNOSCA domain measures with scores of 2+ (If no items score higher than 1, discuss and 
consider whether another service may be more appropriate for this service user)
1. Overactive, aggressive, 
2. Non-accidental self 
3. Problem drinking or drug taking
disruptive or agitated behaviour
injury
4: Cognitive problems
5: Physical illness or 
6: Problems associated with 
disability problem
hallucinations and delusions
Released 
7: Problems with depressed mood
8: Other mental or 
9: Problems with relationships
behavioural problems
10: Problems with activities of daily 
11: Problems with living 
12: Problems with occupation and 
living
conditions
activities
Comments on HoNOS / HoNOSCA / HoNOS 65+ domains
What contributes to becoming unwell
Situations, stressors or events that may act as triggers to me becoming unwell(Include triggers identified 
Printed on: 04/12/2023 12:53
Testing, E-P-A-C - NHI:ZZZ0059
Page 2 of 4
from previous experience that cause distress, anxiety, fear, anger or relapse and what the service user or 
others including clinical team members have noticed or considered may have triggered or contributed to 
periods of unwellness)
Early warning signs that the service user or others notice(Note the very first things the service user notices 
including body sensations, emotions, activity or behaviours, and those observed or noticed by others)
Collaborative Care Plan
What the service user will do to support wellbeing and promote recovery. (Include wellness tools, specific 
therapies (CBT, DBT, DWD groups) skills and strategies the service user can use to support their own wellness 
and promote recovery. What the service user would like to use to focus on specific issues, concerns and goals)
Has a Sensory Preferences Form 
yes 
no
Sensory Preferences (Include sensory preferences and comforting strategies that have previously been 
helpful)
1982
What the service user wants the care team and support people to do to support wellbeing and promote 
recovery (Include agreed treatment specific, measurable, achievable and follow-up plans aimed at addressing 
Act 
specific issues, concerns and goals)
Summary of progress since last review (Brief record of progress, goals achieved, issues or barriers 
experienced. Ignore if this is the initial plan)
New / Current Plan (Include summary of discussion at this review, MDT, review of treatment, transition of care 
or discharge planning meeting and confirm the outcome and agreed goals, ways to achieve these including 
planned interventions and timeframe.  Note any specific AOD interventions required. Include 
Comprehensive AOD assessment, brief intervention, motivational interviewing, Whaanau support and 
Information 
education and referral to specialist AOD services if indicated)
Crisis plan / Risk management plan / Distress support plan / Advanced care plan
Official 
What is needed from the care team / support people if the service user is in crisis / poses a risk to self 
or others (Include service user preferences for provision of support in specific situations, what the support 
people are to do, why, for how long and how that is expected to help)
The 
Specific Treatment / Intervention / Medication preferences (Preferences recorded here should be used to 
guide clinical decisions. Include what has been discussed and agreed when the service user is well, what has 
worked in the past including particular sensory preferences, specific medication and / or non medication 
under 
options)
Preferred treatment facility options (Include consideration for treatment at home with support, admission to 
respite or alternative options such as Marae or Urupa and preferred inpatient treatment options)
What the care team / support people are not to do if the service user is experiencing distress or in 
Released 
crisis (Include what has been found to be unhelpful or invalidating in the past, has escalated the distress 
experienced or likely to result in a negative outcome
Things the service user would like others to do and preferences for these (Include preferred arrangement 
for child care or for other dependents, pets, homecare) 
What the service user will do if in crisis / poses risk to self or others
Printed on: 04/12/2023 12:53
Testing, E-P-A-C - NHI:ZZZ0059
Page 3 of 4
The service user is agreeable to share this plan with support people and members of the care team as 
indicated in this form
Click Here To send any forms issues to HCC
1982
Act 
Information 
Official 
The 
under 
Released 
Printed on: 04/12/2023 12:53
Testing, E-P-A-C - NHI:ZZZ0059
Page 4 of 4

Regional Collaborative Care plan V10 Print Version
Page 1 of 4
Form Num 620
Template Last Modified 19/03/2019
Version 1.1
WDHB Mental Health Services
Regional Collaborative Recovery V10 620
PRINT VERSION ONLY
Waitemata DHB
Aims of this plan
Care Team and 
Understanding of current 
What contributes to me 
Preferred support people
issues and concerns
becoming unwell 
Collaborative Care Plan
Crisis plan / Risk management plan / Distress 
View All
support plan / Advanced care plan
Date Of Initial Plan Form initiated by
1982
Date Reviewed
Recorded by
Act 
The aim of this plan is to capture relevant information that has been discussed, which 
focuses on factors that enhance recovery, provide potential strategies and solutions in 
the form of a practical plan
About me: (Values, lifestyle, the ethnic, cultural and community groups the service user identifies with, their 
strengths, social and occupational roles)
Information 
My goals: (The ambitions, aims, desires and vision for the service user and the steps needed to achieve 
these)
Official 
Care team and preferred support people. (Include people who are currently involved in 
providing support including the clinical team)
Support person / Name
Contact Details / Phone number
Type of support person  
The 
under 
Released 
http://ha-webdev01/MentalHealth/HCCNew2/file_FormDet/Regional%20Collabo... 11/04/2019
Regional Collaborative Care plan V10 Print Version
Page 2 of 4
People I DO NOT want involved in my care
Name of person
Contact Details / Phone number
Relationship
1982
Act 
Understanding of current mental wellbeing needs and concerns
Mental health, mental wellbeing needs and what matters to the service user. (Include the main things the 
service user is concerned about or wishes to focus on and include any concerns raised by the clinical team) 
Information 
Diagnosis and understanding of this. (Include awareness of a diagnosis being made, by whom and when 
this was made? Whether the service user agrees with the diagnosis and what it means to them?) 
Official 
Treatment and care preferences (Treatments and interventions used or tried previously. How useful, effective 
or ineffective these have been, what they would like to try again and what the clinical or support team 
The 
recommends) 
Medication treatment and understanding of options available including medicines adherence support
(Include any known allergies, any medication preferences and what the clinical team recommends and why) 
under 
Safety and risk concerns (Include safety or risk concerns the service user has and those identified by their 
support people including members of the clinical team. Include also what these are based on and any 
protective factors or strategies that can be used to diminish risk factors)
Released 
Social, occupational, cultural / spiritual circumstances and needs (Include the resilience, capabilities and 
any concerns identified by the service user or by clinical or cultural team members which could support or 
impact on service user recovery) 
Physical, medical, alcohol / drug concerns or needs (Include physical health, allergies, psychological 
needs, drug / alcohol / gambling or other addictions issues or support needs)
Children or dependants needs or concerns (Include strengths, capabilities and any support requirements if 
the service user is a parent or caregiver for children aged 0-19 or the main caregiver for any other dependents) 
http://ha-webdev01/MentalHealth/HCCNew2/file_FormDet/Regional%20Collabo... 11/04/2019
Regional Collaborative Care plan V10 Print Version
Page 3 of 4
Mental Health Act status
Legal or Mental Health Act issues and concerns (Include the service user's view of MH Act status and use 
of act with regards to care) 
HoNOS / HoNOSCA domain measures with scores of 2+ (If no items score higher than 1, discuss and 
consider whether another service may be more appropriate for this service user) 
1. Overactive, aggressive, 
2. Non-accidental self 
3. Problem drinking or drug taking
disruptive or agitated behaviour
injury
4: Cognitive problems
5: Physical illness or 
6: Problems associated with 
disability problem
hallucinations and delusions
7: Problems with depressed mood
8: Other mental or 
9: Problems with relationships1982
behavioural problems
10: Problems with activities of daily 
11: Problems with living 
12: Problems with occupation and 
Act 
living
conditions
activities
Comments on HoNOS / HoNOSCA / HoNOS 65+ domains
What contributes to becoming unwell
Situations, stressors or events that may act as triggers to me becoming unwell (Include triggers identified 
Information 
from previous experience that cause distress, anxiety, fear, anger or relapse and what the service user or 
others including clinical team members have noticed or considered may have triggered or contributed to 
periods of unwellness)
Early warning signs that the service user or others notice (Note the very first things the service user 
Official 
notices including body sensations, emotions, activity or behaviours, and those observed or noticed by others)
The 
Collaborative Care Plan
What the service user will do to support wellbeing and promote recovery. (Include wellness tools, specific 
therapies (CBT, DBT, DWD groups) skills and strategies the service user can use to support their own wellness 
under 
and promote recovery. What the service user would like to use to focus on specific issues, concerns and goals)
Has a Sensory Preferences Form 
yes 
no
Sensory Preferences (Include sensory preferences and comforting strategies that have previously been 
helpful)  Released 
What the service user wants the care team and support people to do to support wellbeing and promote 
recovery (Include agreed treatment specific, measurable, achievable and follow-up plans aimed at addressing 
specific issues, concerns and goals) 
Summary of progress since last review (Brief record of progress, goals achieved, issues or barriers 
experienced. Ignore if this is the initial plan) 
http://ha-webdev01/MentalHealth/HCCNew2/file_FormDet/Regional%20Collabo... 11/04/2019
Regional Collaborative Care plan V10 Print Version
Page 4 of 4
New / Current Plan (Include summary of discussion at this review, MDT, review of treatment, transition of care 
or discharge planning meeting and confirm the outcome and agreed goals, ways to achieve these including 
planned interventions and timeframe)
Crisis plan / Risk management plan / Distress support plan / Advanced care plan 
What is needed from the care team / support people if the service user is in crisis / poses a risk to self 
or others (Include service user preferences for provision of support in specific situations, what the support 
people are to do, why, for how long and how that is expected to help)
Specific Treatment / Intervention / Medication preferences (Preferences recorded here should be used to 
1982
guide clinical decisions. Include what has been discussed and agreed when the service user is well, what has 
worked in the past including particular sensory preferences, specific medication and / or non medication 
options)
Act 
Preferred treatment facility options (Include consideration for treatment at home with support, admission to 
respite or alternative options such as Marae or Urupa and preferred inpatient treatment options) 
Information 
What the care team / support people are not to do if the service user is experiencing distress or in 
crisis (Include what has been found to be unhelpful or invalidating in the past, has escalated the distress 
experienced or likely to result in a negative outcome) 
Official 
Things the service user would like others to do and preferences for these (Include preferred arrangement 
for child care or for other dependents, pets, homecare) 
The 
What the service user will do if in crisis / poses risk to self or others 
under 
The service user is agreeable to share this plan with support people and members of the care team as 
indicated in this form
Released 
http://ha-webdev01/MentalHealth/HCCNew2/file_FormDet/Regional%20Collabo... 11/04/2019

Document Outline