Notification of Organ Donation Patient (Southland) 
 
 
Please discharge patient as follows:  
 
  Discharge method:  
Organ Donation  
  Destination:  
 
Continuing Care  
  Outcome:  
 
Ongoing Care  
 
 
Discharge time: ___________ (this is the time of second Brain Stem Test)  
 
 
Please re-admit patient as follows:  
 
 
  Clinician:   
 
Donor Surgeon  
  Speciality:  
 
Surgical Services  
  Ward:  
 
 
Southland – Critical Care  
  Actual Bed: 
 
 ______________  
 
 
Administrative Tab: 
 
  Provider Code:    
DHB Funded Purchase  
  Admission Source:  
Routine  
  Admission Type:  
Arranged Admission (seen < 7 days)  
  Management Intention: Intended Day Case  
  Suppress NHI Event:   No  
 
 
 
Print off a front sheet only  
Southern DHB 70136 V1 
 
 
 
Page 1 of 1 
Issued 26/11/2012 Released: 12/05/2015 

---