Release of Health Information 
PATIENT’S DETAILS  (RECORDS TO BE ACCESSED) 
Full Name of Patient:__________________________________________________________________________________________           NHI:________________________ 
Other Names known by:_______________________________________________________________________________________ 
Full Residential Address:__________________________________________________________________________________________________________________________ 
Date of Birth:_____________________________________ Contact Phone:_________________________________________________________________________________ 
Date Information Required if Urgent: (NOT ASAP) …./……/…….      Reason:__________________________________________________________________      
Every effort will be made to meet required timeframes, but this will not always be possible. In accordance with the Privacy Act 1993 40 (1), 
we will respond to your request no later than 20 working days after date of receipt. 
REQUESTORS DETAILS 
Full Name of Requestor:____________________________________________________________________________________________________________________________ 
Full Residential Address:___________________________________________________________________________________________________________________________ 
Contact Number:____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
INFORMATION REQUESTED 
General Medical Record 
Medical Imaging: 
FROM: CHRISTCHURCH, CHRISTCHURCH WOMEN’S       
Date of Injury / medical treatment ……/……/…… 
THE PRINCESS MARGARET HOSPITAL, BURWOOD, 
ASHBURTON & RURAL HEALTH  
            Report 
Date of Injury / medical treatment ……/……/…… 
             Images (e.g X-Ray, CT, photo) 
          Emergency Department 
            Other – please specify:_______________________________________ 
           Outpatient Clinic (Specify)_____________________________ 
Mental Health Services 
           District Nursing 
Dates of attendance: 
           Admission: 
from ……/……/…………                             to……/……/……….. 
    Discharge Summary 
Unit(s):______________________________________________________________ 
    Clinical Notes 
(Send requests to: Clinical Records The Princess Margaret Hospital) 
     Nursing Assessment / Nursing Care Record 
Manner in which Information is Requested 
     Referrals 
             Verbal 
    Operation Report 
             Photocopy 
     Monitoring Charts 
             View Personally 
      Investigations 
            CD  (Medical Imaging only) 
          Other – Please specify:________________________ 
Proof of Identity is required with ALL requests for patient information. If you are a patient authorising another person to act as your 
agent, proof of your agent’s and your own identity is required before Canterbury District Health Board can release information. 
Canterbury District Health Board will accept one of the following as proof of identity:- Drivers Licence or photo/signature page 
from valid passport OR other form of ID, eg, Community Services Card. 
This form and subsequent information are subject to the provisions of the Privacy Act 1993, Health Information Privacy Code 1994 and/or Official Information 
Act 1982.  You will receive a reply within 20 working days unless deemed urgent.  Further Information is available from the Office of the Privacy Commissioner 
0800 803 909 or www.privacy.org.nz                   Please complete consent details over page 
Authorised by the CDHB Privacy Committee 2010 
 

---

 
CONSENT BY INDIVIDUAL TO ACCESS OWN INFORMATION 
Signature…………………………………………………………………………………………  Date………………………………………………………………………. 
 
CONSENT BY CHILD’S LEGAL GUARDIAN TO ACCESS INFORMATION IF UNDER 16 YEARS OF AGE 
Name:     …………………………………………….    
Relationship to Individual:  ……………………………………………………………. 
Address:              …………………………………………………………………………Daytime Contact Number:   ……………………………………………… 
Is there a Counsel for the Child:                 Yes / No 
If Yes Name:     ………………………………………………Contact Number:………………………… 
 
I certify that there are no Protection Orders issued in my name by the Courts restricting access to any of the information held 
ON in the       Clinical Record 
Signature:…………………………………………………………………………………………………………….Date:……………………………………………………… 
RMATI  gni
 
t
s
o
p 
CONSENT BY INDIVIDUAL’S ADMINISTRATOR/REPRESENTATIVE TO ACCESS INFORMATION 
NFO erof eb
Individual is deceased and I am the Trustee/executer/administrator of the estate.    (COPY ATTACHED) 
  t
  silk
I hold an enduring Power of Attorney relating to health, copy attached 
ALTH I cehC 
Name:      ……………………………………………………     Date: ……………………………… 
 HE daer 
Signature: ……………………………………………………   Relationship to Individual:  …………………………………………………………………………. 
SS e
E saelp
Address:    ……………………………………………………………………………………………Daytime Contact Number:  …………………………………… 
 
D
N
A
   
ACC  detel
AUTHORISATION TO DISCLOSE PERSONAL INFORMATION TO A THIRD PARTY 
p
m
o
c 
I  ……………. …………………………………………Signature  ………………………………… 
e
b ot 
Authorise that access be granted to the below named individual to view  / have photocopies / collect the copy of the named 
s
NSENT TO  no
individual’s clinical record(s) indicated over the page. 
itces 
Name of person released to:…………….……………………………………………………………….Relationship…………………………………………….  
d
D CO ethgil
Address: ………………………………………………………………….Daytime contact number…………………………………………………………………. 
h
gi
H
REQUESTOR’S CHECKLIST 
RISE
Please ensure you have signed the appropriate section(s) above.  
When signing the appropriate section, ensure that relevant copies of “Enduring Power of Attorney” or the Will or “Letters 
AUTHO
of Administration” or Guardianship papers are enclosed 
 
Post completed form with all required attachments to the Hospital you require the information from.  
(Address  on information sheet) 
 
FOR OFFICE USE ONLY 
ID Verified:  Yes  /  No  Form of ID: Driver’s Licence / Passport / Other ID  - Specify:………………………………………………….. 
Request is AUTHORISED  Yes /  No Specify reason if No: (OR see attached letter)………………………………………………… 
Date Information Released: ……/……/……  OR if information delivered to applicant in person: 
Name and signature of person receiving information:…………………………………………………………………………………………… 
Name and signature of staff member processing request:…………………………………………………………….Date……/……/….  
 
 
Authorised by the CDHB Privacy Committee 2010 
 

---

 
 
 
Information for requests to view or photocopy 
Medical Records/ Health Information held at 
the Canterbury District Health Board. 
 
Please read the following information before completing the authorisation form. 
The Canterbury District Health Board is required to safeguard your personal information by ensuring that only you have 
access to your clinical records, or designated persons names by you. You must therefore personally identify yourself as 
that person by signing the request form. 
If you wish to view your clinical records, you must do so under supervision and must not alter, deface or remove any 
information.    If you believe there are inaccuracies in your information you may seek a correction by writing to the Privacy 
Officer at the relevant hospital address below. 
You may request copies of part or all of your clinical record. However, if your clinical record has been inactive for more 
than 10 years, it may have been destroyed. We will check first and inform you if this is the case. 
Your request may take up to 20 working days to complete. We will inform you if an extension to this timeframe is 
required. 
Canterbury District Health Board may refuse you access or disclosure of certain parts of your clinical record under the 
provisions of the Health Information Privacy Code 1994. We will state the reason for such a refusal and you do have the 
right of review of the decision through the Privacy Commissioner. 
Clinical Information regarding a deceased person will only be released with the written consent of the executor, 
or administrator of the deceased estate. If you are the executor or administrator, please provide us with a copy of 
the documents- this will help us process your request. 
Please return the completed form to the hospital you require the information from as below: 
Patient Information 
The Clinical Records Department 
Clinical Records 
Christchurch/Women’s Hospital 
The Princess Margaret Hospital 
Burwood Hospital 
Private Bag 4710 
P O Box 800 
Private Bag 4708 
Christchurch 8140 
Christchurch 8140 
Christchurch 8140 
 
Medical Information Officer 
 
 
Send requests for Hillmorton, Templeton and Queen Mary 
Ashburton & Rural Health Services 
 
Hospitals to: 
Private Bag 801   
 
 
 
The Princess Margaret Hospital 
Ashburton 7740 
 
 
 
Clinical Records Department 
 
P O Box 800 
 
Christchurch 8140 
 
Authorised by the CDHB Privacy Committee 2011 
 
 

---